L'UNIVERS ENDOCRINIEN 2ème PARTIE LA GLANDE THYROÏDE ET SES ANNEXES : ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE

La glande thyroïde, en forme de bouclier, est une glande endocrine située au tiers inférieur du cou, devant le conduit laryngotrachéal.

Les schémas qui vont suivre ont pour objet de la situer précisément, de voir son innervation et sa vascularisation ainsi que sa position par rapport aux muscles du cou.

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L'axe thyroïdien intervient dans la régulation de la différenciation cellulaire et du métabolisme de pratiquement toutes les cellules de l'organisme, ce qui explique pourquoi les troubles de la fonction thyroïdienne provoquent des manifestations nombreuses, variables et parfois graves sur le plan clinique.

Les hormones thyroïdiennes sécrétées par la glande thyroïde sont des dérivés iodés d'une protéine appelée la tyrosine.

La glande thyroïde sécrète essentiellement de la thyroxine (T4) et une plus petite quantité de triiodothyronine (T3) qui est l'hormone la plus active : près de 85 % de la T3 contenue dans le sang provient d'une conversion périphérique de la T4. Toutes deux (T3 et T4) circulent dans le plasma sanguin sous forme presque totalement liée aux protéines de transport (à 99,3%). Les hormones libres diffusent dans les tissus des organes concernés et exercent alors leurs effets métaboliques.

La production de T3 et de T4 dans la glande thyroïde est stimulée en amont par une hormone de l'hypophyse, appelée TSH : comme nous l'avons vu dans le module de généralités de septembre, lorsque les hormones thyroïdiennes sont en concentration suffisante dans le sang, elles exercent un rétrocontrôle négatif sur l'hypophyse et donc arrêtent la sécrétion de TSH.

Donc, pour résumer :

• Dans l'hyperthyroïdie où les concentrations plasmatiques de T3 et T4 sont élevées, la sécrétion de TSH est quasi nulle.

• A l'inverse dans l'hypothyroïdie dite primitive, de faibles concentrations d'hormones thyroïdiennes T3 et T4 s'accompagnent d'une concentration élevée de TSH.

La TSH est donc considérée maintenant comme le test biologique le plus utile pour évaluer de la manière la plus précise possible la fonction thyroïdienne.

LA THYROTOXICOSE OU HYPERTYROÏDIE :

Près de 75 % des cas sont dus au goitre exophtalmique ou maladie de Basedow, dont nous allons reparler longuement ; 15 % au goitre multi-nodulaire et 5 % à l'adénome toxique.

Des causes beaucoup plus rares comprennent une thyroïdite transitoire (souvent après l'accouchement chez la femme), des atteintes dues à l'iode (médicaments, supplémentation) ou des tumeurs de l'hypophyse qui sécrètent de la TSH.

LA MALADIE DE BASEDOW :

Elle est définie par les 4 symptômes cardinaux classiques : goitre, exophtalmie, tachycardie (accélération du rythme cardiaque), tremblements.

Lorsque 3 des 4 signes cliniques sont réunis avec en plus un amaigrissement rapide et prononcé, la certitude est absolue quant au diagnostic.

Lorsque le tableau clinique est incomplet ou atypique, ce qui est fréquent, alors seules les épreuves biologiques apportent la certitude : augmentation du métabolisme de base et du catabolisme ; réflexogramme du tendon d'Achille qui est raccourci (somme des temps de contraction et de demi-relaxation musculaire) et surtout augmentation de la fixation thyroïdienne de l'iode radioactif (scintigraphie).

La maladie de Basedow s'observe essentiellement chez la femme, chez qui elle apparaît à l'occasion des différentes étapes de la vie génitale ; le début est insidieux, progressif, avec des palpitations, un amaigrissement assez prononcé, des troubles du caractère, des troubles menstruels et digestifs. A l'occasion d'une poussée, le tableau devient caractéristique. Comme nous l'avons vu un peu plus haut, il existe 4 signes cardinaux classiques que nous allons détailler maintenant :

• Le goitre : mobile, modéré, asymétrique, richement vascularisé, situé au-dessus du pôle supérieur du lobe latéral de la thyroïde ; on peut y entendre un souffle continu de bonne valeur pour le diagnostic clinique.

• L'exophtalmie : bilatérale, symétrique, de degré très variable sans trouble visuel ni lésion du fond d'œil, mais souvent avec contraction spasmodique de la paupière supérieure.

  On trouve 2 formes cliniques : la forme vraie ou œdémateuse avec protrusion du globe oculaire, comme chez les batraciens (crapaud, grenouille) ; et l'exophtalmie sèche qui se caractérise uniquement par la rétraction de la paupière supérieure.

• Le tremblement des extrémités est menu,rapide, régulier, généralisé, exagéré par les émotions et la fatigue.

• La tachycardie est régulière, permanente (supérieure à 100 pulsations minute), exagérée à la fatigue et aux émotions et apparaît à l'électrocardiogramme comme sinusale et normotrope.

  Un autre signe fondamental doit être adjoint aux 4 que nous venons de voir : l'amaigrissement. Il est constant, d'abord progressif puis rapide et constitue souvent le signe majeur de l'hyperthyroïdie dont le degré mesure au mieux l'intensité de la poussée.

Les signes cliniques d'importance secondaire sont nombreux et inconstants : bouffées vasomotrices (rougeurs, sueurs subites, moiteur des paumes) ; dysménorrhée, hyper-émotivité, irritabilité, diarrhée profuse, accès de boulimie, hyper-sexualité souvent incontrôlée, impression de soif vive et enfin le signe du tabouret : assis sur un siège bas, le basedowien se relève très difficilement.

Sur le plan biologique, trois tests sont fondamentaux : le métabolisme basal très accéléré, le réflexogramme du tendon d'Achille dont nous avons parlé plus haut et surtout la courbe de fixation ou mieux d'utilisation thyroïdienne de l'iode radioactif 131.

La glande thyroïde en hyper-fonctionnement ne se contente pas de capter d'avantage d'iode et plus vite, ce que peut réaliser un goitre simple du seul fait de son volume, mais elle utilise et sécrète plus vite l'iode captée. Donc 3 critères sont réunis dans la maladie de Basedow : captage accru de l'iode, captage accéléré de l'iode et largage rapide de l'iode.

En cas d'évolution favorable de la maladie de Basedow, spontanément, mais surtout sous l'influence du traitement dont nous reparlerons, les poussées deviennent moins fréquentes, moins intenses, le malade reprend du poids, le métabolisme de base baisse, le goitre diminue, le tremblement cède, la tachycardie ne rétrocède qu'en dernier lieu et souvent persiste une exophtalmie résiduelle.

Dans les cas défavorables, malgré le traitement médical le mieux conduit, les poussées se rapprochent, le métabolisme de base augmente, l'amaigrissement progresse très rapidement jusqu'à la cachexie, les complications cardiaques deviennent de plus en plus graves (d'abord extra-systole, puis accès fréquent de tachycardie qui aboutissent à l'arythmie complète et en dernier lieu à l'insuffisance cardiaque basedowienne). Il faudra alors d'urgence effectuer une ablation totale de la glande thyroïde, seul traitement radical, qui permettra une guérison rapide.

L'erreur la plus commune à éviter absolument est de prendre pour une maladie de Basedow, le goitre simple avec dystonie neurovégétative. Dans ce cas, on trouve en effet, une augmentation de volume modérée du corps thyroïde, mais également de la tachycardie et tous les troubles nerveux des femmes émotives, souvent un petit amaigrissement et un métabolisme de base élevé par le simple nervosisme.

Mais on ne trouve pas les signes directs de thyréotoxicose, c'est à dire la tachycardie vraiment permanente, l'amaigrissement rapide et la courbe typique d’hyper-utilisation de l'iode radioactif par la glande thyroïde. Ce cas trompeur est tout le contraire d'une hyperthyroïdie, car l'analyse biologique révèle une baisse du taux des hormones thyroïdiennes circulantes (T3 et T4). Cette affection est évidemment aggravée par les antithyroïdiens dont nous allons reparler et guérit au contraire par l'administration de thyroxine (5 à 10 gouttes par jour, 6 jours par semaine pendant quelques semaines).

ON DISPOSE DE QUATRE TRAITEMENTS EFFICACES DANS LA MALADIE DE BASEDOW :

• L'iodothérapie est toujours indiquée et souvent efficace dans les formes légères. On peut l'administrer sous forme de solution de Lugol : de 5 à 30 gouttes par jour.

• Les anti-thyroïdiens de synthèse qui bloquent la libération des hormones T3 et T4 par la glande thyroïde. Ils sont très efficaces, mais si l'on suspend le traitement, l'hyperthyroïdie redémarre. Pendant tout le traitement, une surveillance de la formule sanguine est fortement recommandée.

• Le traitement chirurgical consiste en une thyroïdectomie subtotale, beaucoup moins dangereuse aujourd'hui qu'autrefois. Elle est toujours indiquée dans les formes graves de l'adulte jeune et, en particulier dans les formes cardiaques. Par contre, il est contre-indiqué dans les maladies de Basedow avec exophtalmie « maligne », sous peine d'aggravation de cette affection.

• Le traitement par l'iode radioactif a aujourd'hui pris la place de la radiothérapie ; il est presque aussi actif que l'ablation totale de la glande thyroïde, mais possède des indications beaucoup plus étendues et peut s'adresser aux formes moyennes et même légères. Toutefois, on ne peut l'utiliser qu'après l'âge de 40 ans ; les échecs sont très rares et la guérison habituelle.

HYPERTROPHIE THYROÏDIENNE :

on retrouve une hypertrophie thyroïdienne palpable dans 5 % de la population, mais seule une minorité nécessite une prise en charge médicale.

Il existe plusieurs causes d'hypertrophie thyroïdienne : les goitres multi-nodulaires et les nodules solitaires se manifestent parfois par une hypertrophie douloureuse aiguë due à une hémorragie dans un nodule ; les goitres diffus et multi-nodulaires sont toujours bénins ; dans le cadre de nodules thyroïdiens solitaires, le risque de cancer est de 5 %, surtout s'il existe en plus des ganglions au niveau des vertèbres cervicales survenant chez une personne âgée.

Dans tous les cas, les tests de fonctionnement de la thyroïde (TFT) doivent être effectués chez tous les patients présentant un nodule solitaire. Chez les patients dont la thyroïde fonctionne bien en apparence, on réalise une aspiration à l'aiguille fine (AAF) du nodule. L'aspiration peut être curative si le gonflement est un kyste. L'avantage de l'AAF par rapport à la scintigraphie, est qu'elle permet d'éviter une intervention chirurgicale chez un plus grand nombre de patients, mais ne permet pas de distinguer adénome (grave+) du carcinome (grave++) folliculaire.

A la suite de l'AAF, l'examen cytologique va distinguer les nodules bénins (80 %) des nodules suspects (20%), parmi lesquels 30 à 45 % s’avéreront être des cancers traités chirurgicalement.

Les nodules solitaires avec une cytologie douteuse ou maligne sont traités par ablation chirurgicale.

Dans le cadre d'un goitre multi-nodulaire, le diagnostic clinique est confirmé par échographie ou scintigraphie au technétium 99. Parfois, un nodule est plus volumineux que les autres (nodule dominant) ; s'il est « froid » à la scintigraphie (c'est à dire qu'il ne capte pas ou peu l'isotope radioactif), son bilan est celui d'un nodule solitaire, car il peut être malin ou cancéreux.

HYPOTHYROÏDIE OU MYXŒDÈME :

Sous le nom de myxœdème, on réunit les formes les mieux caractérisées d'insuffisance thyroïdienne. La prévalence de l'hypothyroïdie dite primaire est de 1 %, dans laquelle les femmes sont 6 fois plus atteintes que les hommes.

Ce syndrome survient parfois sans cause apparente, quelquefois par administration massive d'iode 131ou suite à un traitement chirurgical de la thyrotoxicose, qui ne se justifiait pas à priori.

Chez plus de 90 % des patients non carencés en iode, la cause principale est une maladie auto-immune appelée thyroïdite de Hashimoto. Nous en reparlerons dans le paragraphe suivant.

L'hypothyroïdie de l'adulte apparaît très souvent chez les femmes de 40 à 50 ans (hypothyroïdie para ou post-ménopausique). Son début est très progressif.

Les très nombreux signes de la maladie sont :

• L'infiltration des téguments qui seraient sous la dépendance de l'hypersécrétion de la TSH provenant de l'hypophyse : face bouffie, arrondie, abdomen flasque, mains épaisses, doigts boudinés, grosse langue, raucité de la voix par l'infiltration du larynx.

• Des altérations des phanères (poils) : cheveux rares, cassants, poils raréfiés, sourcils effacés dans leur moitié externe (signes de la queue du sourcil), ongles striés, fragiles ; sécrétions sudorales diminuées.

• Les troubles du comportement : torpeur et apathie profondes, désintéressement, idéation ralentie, baisse de la mémoire, diminution de l'activité physique, intellectuelle et sexuelle, somnolence diurne avec au contraire insomnie nocturne.

• Des signes généraux : augmentation de poids parfois importante, hypothermie avec frilosité permanente, constipation, hypercholestérolémie.

• Des troubles circulatoires : ralentissement du rythme cardiaque avec pouls lent et hypotension.

Nous pouvons constater que tous ces signes cliniques sont, à la quasi-majorité, à l'opposé de ceux observés dans l'hyperthyroïdie.

Quatre examens biologiques complémentaires d'une très grande valeur peuvent être pratiqués par la suite :

• La mesure du métabolisme basal qui est diminué de 30 à 40 % ; cette mesure a ici une valeur plus grande que dans l'hyperthyroïdie car les résultats sont plus fidèles et il existe moins de causes d'erreurs.

• Le réflexogramme du tendon d'Achille (voir plus haut) est, contrairement à l’hyperthyroïdie, allongé, sa durée étant supérieure à 360 millisecondes.

• La captation de l'iode radioactif 131 par la glande thyroïde est inférieure à 15 % à la 6^ème heure, au lieu de 25 % chez le sujet normal et 75 à 80 % chez le basedowien.

• Sur le plan purement biologique, on assiste à une augmentation des acides gras de l'organisme (hyperlipémie) et ,à une hypercholestérolémie marquée, surtout chez l'enfant avec des concentrations pouvant aller jusqu'à 8 grammes pour 100 millilitres (normal = 2 grammes).

On peut également mettre en évidence une anémie et une leucopénie (diminution des globules rouges et des globules blancs) légères avec parfois une augmentation de la tolérance aux glucides lents et rapides (état de pré-diabète).

ÉVOLUTION ET TRAITEMENT DE L'HYPOTHYROÏDIE :

En l'absence de traitement, le malade évolue progressivement vers la cachexie (amaigrissement pathologique), les infections intercurrentes, le coma myxœdémateux.

Surtout des complications cardiovasculaires et rénales surviennent. Ce sont le gros cœur myxœdémateux cliniquement lent ; l'hypertension artérielle avec sclérose artérielle ; des crises d'angine de poitrine ; des troubles du rythme avec extrasystole voire une arythmie complète ; des œdèmes avec protéinurie accompagnée de troubles du fonctionnement rénal.

Une fois le diagnostic établi biologiquement et cliniquement, on soumet le malade à l'hormone thyroïdienne naturelle lévothyroxine, dont on contrôle les effets sur le plan clinique, sur la courbe de poids, le métabolisme basal, le réflexogramme du tendon d'Achille, le taux de cholestérol. En quelques semaines, on assiste à une transformation spectaculaire avec le traitement hormonal substitutif indéfiniment prolongé.

LE TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF PAR L'HORMONE THYROÏDIENNE NATURELLE EST PRESCRIT DURANT TOUTE LA VIE DU PATIENT.

On commence en général, le traitement par une dose minimale de lévothyroxine égale à 25 microgrammes ; on effectue tous les 3 mois un dosage de la TSH et on adapte la dose de lévothyroxine en l'augmentant progressivement par palier de 25 microgrammes, jusqu'à obtenir un dosage plasmatique compris entre 0,25 et 5 mU/l de TSH, synonyme d'une glande thyroïde fonctionnant normalement ou euthyroïdie.

Avant de quitter le volumineux chapitre consacré à l'hypothyroïdie, il nous faut dire un mot d'une maladie auto-immune (la glande sécrète des anti-corps contre elle-même pour se détruire) : la thyroïdite de Hashimoto.

L'incidence de la thyroïdite de Hashimoto augmente avec l'âge. Elle se caractérise par une destruction progressive de la glande thyroïde avec une hypertrophie thyroïdienne de degré variable. Le risque de cancer des ganglions lymphatiques de la glande est légèrement augmenté. Le patient présente à l'examen biologique deux catégories d'anti-corps « anti-glande thyroïde » et un goitre (avec ou sans hypothyroïdie) que l'on peut l'on peut palper à la consultation et qui est ferme et de moyen volume.

Le traitement de cette maladie auto-immune réside dans l'administration d'hormone thyroïdienne, comme dans le cas d'une hypothyroïdie.

LES TUMEURS (NÉOPLASIES) DE LA GLANDE THYROÏDE :

Les tumeurs de la thyroïde se présentent souvent sous la forme d'un nodule solitaire. Elles sont pour la plupart bénignes et quelques unes (adénomes toxiques) sécrètent des hormones thyroïdiennes en excès.

Le cancer primitif de la thyroïde est rare (0,8% de tous les cancers) et se rencontre essentiellement chez la femme.

La présence d'un nodule solitaire toxique est responsable de moins de 5 % des cas d'hyperthyroïdie. A la scintigraphie, on retrouve une thyréotoxicose modérée chez 50 % des patients avec un taux d'hormones T3 élevé. Le traitement idéal et efficace est constitué par l'iode 131 ou en alternative une hémi-thyroïdectomie.

Le carcinome papillaire est le plus fréquent des cancers de la thyroïde. Il peut être multi-focal et se disséminer vers les ganglions lymphatiques.

Par contre le carcinome folliculaire est une lésion unique encapsulée dont les métastases sont véhiculées par le sang et se localisent dans l'os, les poumons et le cerveau.

La prise en charge de ces carcinomes s'effectue de la façon suivante : on effectue une thyroïdectomie totale, que l'on fait suivre par une forte dose d'iode 131 pour faire disparaître tout le tissu thyroïdien restant.

Ensuite, il est important d'administrer un traitement au long cours par la thyroxine (T4), à une dose suffisante pour inhiber la sécrétion de TSH de l'hypophyse, car les cancers thyroïdiens différenciés sont TSH – dépendants. Cette dose d'hormone thyroïdienne peut aller jusqu'au maximum, c'est à dire 200 microgrammes par jour.

Le suivi repose sur la détection de la protéine porteuse, la thyroglobuline, qui doit être indétectable quand la thyroïde a été retirée, sinon cela fait évoquer une récidive de la tumeur voire des métastases qui peuvent répondre à un traitement ultérieur par l'iode radioactif.

Le pronostic est excellent chez la plupart des patients ; l'espérance de vie dans le carcinome papillaire est quasi-normal, si le diamètre de la tumeur est inférieur à deux centimètres et si le sujet a moins de 50 ans ; en cas de métastases à distance, la survie à 10 ans avoisine 40 %.

LES GLANDES PARA-THYROÏDES :

Les 4 glandes para-thyroïdes se localisent en arrière des lobes de la thyroïde. L'hormone para-thyroïdienne (PTH) interagit avec la vitamine D pour contrôler le métabolisme du calcium.

On retrouve le calcium dans le plasma sous forme d'ion calcium (50%) et sous forme de complexe avec des ions organiques et des protéines (50%). Les principales cellules para-thyroïdiennes répondent directement à des changements de concentration de calcium en sécrétant de la PTH en réponse à une baisse du calcium sanguin.

L'action de la PTH est la suivante : elle stimule la réabsorption du calcium par le rein, transforme la vitamine D3 inactive en vitamine D3 active qui permet, avec l'aide des rayons UV, de fixer le calcium sur l'os, puis après fait larguer l'excédent de calcium fixé sur l'os dans le sang, en augmentant le calcium sanguin et donc en provoquant une hypercalcémie.

Pour étudier les anomalies du métabolisme du calcium sur le plan biologique, il faut doser le calcium, les phosphates, la phosphatase alcaline (enzyme) et la PTH.

LES HYPERCALCÉMIES SÉVÈRES :

Les causes les plus fréquentes d'hypercalcémie maligne sont :

• Une hyperparathyroïdie primaire, secondaire ou tertiaire.

• Une hyperparathyroïdie due au lithium.

• Une hypercalcémie familiale, génétique avec diminution de l'élimination urinaire du calcium.

• Un cancer (carcinome du poumon, des seins, du rein, du colon, de la thyroïde…).

• Une augmentation de la vitamine D3 ou une intoxication ou surcharge par la vitamine D (rare).

• Une hyperthyroïdie (thyrotoxicose).

• La maladie de Paget chez le vieillard avec ostéoporose et immobilisation prolongée.

• L'excès de diurétiques thiazidiques.

Les signes et les symptômes d'une hypercalcémie maligne peuvent s'installer très rapidement. Ils comportent entre autres : une hypertension artérielle, une polyurie(diurèse très augmentée), une polydipsie (soif +++), une colique néphrétique, une torpeur, une anorexie, des nausées, une dyspepsie, des ulcérations gastro-intestinales, une constipation, une dépression, des troubles neurocognitifs.

Les tumeurs para-thyroïdiennes ne sont pratiquement jamais palpables ni détectables par simple examen.

Les tests biologiques mettent en évidence une augmentation de la phosphatase alcaline, avec atteinte rénale, avec une PTH basse qui peut faire évoquer un cancer. Il faut alors entreprendre un dépistage par radiographie pulmonaire, scintigraphie osseuse, recherche d'un myélome et dosage d'enzymes ou d'hormones spécifiques.

Le traitement de l'hypercalcémie sévère comporte une réhydratation avec du sérum isotonique en milieu hospitalier la plupart du temps. Les biphosphonates par voie IV diminuent le calcium plasmatique pendant quelques semaines, leur efficacité étant maximale à 3 jours. Si on ne peut pas traiter la cause sous-jacente, il faut poursuivre le traitement par des biphosphonates oraux. Dans les formes graves, on peut être amené à recourir à une diurèse forcée par le Furosémide (LASILIX), à des corticoïdes, à une hémodialyse ou à la calcitonine (hormone sécrétée par les cellules claires de la glande thyroïde, aux propriétés hypocalcémiantes).

Si l'hypercalcémie sévère s'accompagne (comme souvent) d'une hyperparathyroïdie, le seul traitement efficace à long terme est la chirurgie avec ablation d'un adénome (cancer) ou réduction de la masse totale des glandes cancéreuses. Une partie de ces glandes peut être transplantée à l'avant-bras pour permettre de futures réductions de la masse totale.

Cette chirurgie est indiquée surtout chez les patients de moins de 50 ans qui présentent des complications comme des ulcères gastroduodénaux, des lithiases rénales, des atteintes rénales ou des ostéopénies (diminution de la masse osseuse).

Les autres sujets peuvent être revus tous les ans pour vérification des symptômes, de la fonction rénale, du calcium plasmatique et de la densité osseuse.